L’infortunio mancato
Si è detto che l’esperienza del lavoratore è elemento basilare nel completamento coerente dell’analisi dei rischi lavorativi. Difatti siamo convinti che, almeno una volta nella vita lavorativa, sia capitato a chiunque di trovarsi di fronte ad una situazione dove si è arrivati a pensare: “fortunatamente non mi sono fatto nulla, ma poteva succedere che …”: questa è proprio l’espressione dell’esperienza del singolo necessaria a mettere in evidenza una situazione infortunistica che, fortunatamente, non ha generato danno ma ha tutte le potenzialità per farlo.
È chiaro come questa situazione, più grave di quella del solo rischio valutato come potenzialmente tale, debba essere immediatamente segnalata, al fine di ricercarne le soluzioni applicative nel più breve tempo possibile.
Le normative prevedono:
- D.Lgs. n. 81/08, richiedeva “riduzione dei rischi alla fonte … ed un quasi incidente evidenzia senza dubbio un rischio: noto o nuovo che comunque richiede un intervento”;
- Decreto 9 Agosto 2000 “Linee guida per l’attuazione del sistema di gestione della sicurezza” previsto dal D.Lgs. n. 334/1999, agli Art. 7 punto 4 e art. 11 punto 2, lettera a) prevedono espressamente che l’aggiornamento del sistema di gestione ed il controllo delle sue prestazioni siano da condurre anche con l’utilizzo dell’esperienza derivante dall’analisi dei quasi incidenti.
Se, oltre a questo, consideriamo che le indicazioni di Buona Tecnica, riconosciute anche dagli Organi ispettivi quale elemento di riscontro sull’effettiva partecipazione dei lavoratori al “Sistema di sicurezza aziendale” (SGSL), danno come opportuna la definizione, approntamento, sviluppo e gestione della segnalazione “dell’infortunio o incidente mancato”, o “Near Miss”, eseguita per iscritto o su specifico modulo, si intuisce l’importanza del procedurare, attivare, supportare, condividere, incentivare, finanziare, sviluppare, gestire, divulgare (e altro), un sistema di segnalazione (reporting) degli incidenti/infortuni mancati.
Definizioni principali:
Incidente - evento imprevisto e sfavorevole, fonte di danno per persone, strutture, ambiente e immagine aziendale.
Evento - ogni accadimento inatteso che ha causato danno o ne aveva la potenzialità, verso le persone, o il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature, produzione o proprietà, o ogni evento che potrebbe dare luogo a contenzioso.
Quasi evento - Evento senza esito (Near Miss) - indica un “mancato incidente nato da situazioni indesiderate e impreviste che hanno determinato, o avrebbero potuto determinare, rischio per le persone, le cose e/o l’ambiente” o “episodi anomali e negativi che non hanno determinato un vero e proprio incidente con danni a persone, beni aziendali e ambientali, ma che avrebbero potuto facilmente provocare tali eventi, evitati solo per circostanze favorevoli e/o casuali”. Si tratta di occasioni in cui un evento si è realmente verificato ma senza conseguenze negative, in pratica accadimenti che avrebbero potuto ma non hanno, per fortuna o per abilità di gestione o perché non ha provocato conseguenze avverse o originato un evento dannoso per le persone, strutture ed ambiente.
Per fare un esempio: se un lavoratore si rende conto che un manutentore sta lavorando in altezza abbandonando il martello su di un piano senza alcuna protezione per la caduta dell’attrezzo, potrà segnalare la situazione come potenziale rischio (D.Lgs. n. 81/2008 art. 20, comma 2 lettera e), ma se il martello cade e “fortunatamente” non colpisce nessuno, questo diventa un evento che poteva avere conseguenze anche letali e pertanto assume la connotazione di “near miss”.
Reporting (Near Miss) - come apprendere dall’errore.
È una modalità di raccolta strutturata e volontaria delle segnalazioni degli incidenti e dei quasi incidenti (near miss), in modo da fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di miglioramento atte a prevenirne il riaccadimento nel futuro.
È uno strumento base per:
- definire il profilo di rischio di un contesto;
- tradurre nel concreto il concetto di “apprendere dall’errore”.
Questo sistema, nato nel settore aeronautico per la segnalazione volontaria e confidenziale di eventi da parte di piloti e controllori di volo per migliorare la sicurezza aerea, è stato importato da alcuni anni dai sistemi sanitari anglosassoni (Australia, Gran Bretagna, Stati Uniti).
Perché segnalare?
- Favorisce lo sviluppo di una cultura della sicurezza;
- aiuta a costruire “profili di rischio” locali e più estesi (nazionali);
- supporta l’apprendimento e lo sviluppo di soluzioni attraverso l’identificazione delle cause profonde degli errori;
- aiuta a utilizzare in maniera razionale risorse preziose;
- migliora la fiducia dei lavoratori.
L’efficacia di un sistema di reporting volontario dipende da:
- immunità da processi disciplinari;
- anonimato, o comunque l’inserimento del nominativo solamente su base volontaria;
- feedback rapido, facilmente accessibile, orientato al problema;
- reports semplici da capire e diffondere.
Perché un sistema di segnalazione possa funzionare, è necessario innanzitutto creare un ambiente facilitante in cui:
- l’approccio all’errore sia basato su principi del miglioramento continuo e non sulla punizione o colpevolizzazione;
- si passi da una visione dell’errore centrata sulla persona ad una visione di sistema;
- l’obiettivo deve essere quello di diffondere il sistema di segnalazione spontanea dei near miss a tutti i dipendenti dell’azienda, perché ognuno va visto elemento portatore di conoscenze ed esperienze individuali specifiche.
Il Sistema di segnalazione degli incidenti (incident reporting) è una modalità di raccolta delle segnalazioni degli eventi avversi, errori, rischi e condizioni non sicure, effettuata volontariamente dagli operatori, con le seguenti caratteristiche:
a) confidenziale e non punitivo: infatti chi segnala non deve essere oggetto di ritorsioni o punizioni, come risultato della propria segnalazione;
b) analizzato da esperti: le segnalazioni sono valutate da un team di esperti in grado di capire le circostanze e formati per riconoscere le cause sistemiche sottostanti;
c) velocità di azione e feedback: le segnalazioni sono analizzate in tempi rapidi e le raccomandazioni sono diffuse, per il tramite del responsabile/preposto, rapidamente tra gli interessati, specialmente in caso di eventi di una certa rilevanza;
d) orientato al sistema: fornisce informazioni al fine di produrre raccomandazioni per il cambiamento nei sistemi, nei processi o nei prodotti.
A seguire una proposta di modulo di segnalazione per rischio potenziale e Near Miss, dove la segnalazione di rischio potenziale, prevista dal D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 articolo 20, comma 2 lettera e) va indicata con la lettera “R” (vedasi l’esempio del martello abbandonato sopra riportata) e la condizione di infortunio mancato, o evento verificatosi senza danni alle persone o cose, quindi “Near Miss”, va indicata con la lettera “E”.
Questo doppio utilizzo dello stesso modulo, oltre che idoneo ad evitare ridondanze di documentazione, risulta essere estremamente utile al fine di abituare i lavoratori a segnalare qualsiasi condizione di rischio (potenziale e derivato da evento) di cui hanno la percezione; l’eventuale caratterizzazione in “R” o “E” potrà essere definita dal lavoratore stesso, se adeguatamente informato e preparato a riconoscere i vari aspetti del rischio, o da un valutatore esperto incaricato, al quale sono riservate le aree indicate dal fondo grigio.
La parte indicante il luogo e la descrizione dovrebbe essere compilata dal lavoratore stesso o dal suo responsabile diretto, in quanto , come prevede il comma 2 dell’articolo 20 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 “I lavoratori devono in particolare: … e) segnalare immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al preposto le deficienze dei mezzi e dei dispositivi di cui alle lettere c) e d), nonché qualsiasi eventuale condizione di pericolo di cui vengano a conoscenza, … dandone notizia al rappresentante dei lavoratori per la sicurezza”.
Da questo il RLS deve collaborare ad attivare un sistema di comunicazione e distribuzione efficace del modulo compilato, ottenendo che, in base all’obbligo di darne notizia al RLS, riportato all’ultimo periodo dell’articolo prima citato, una copia dello stesso sia comunque inviata anche a lui stesso.
L’individuazione del problema citato dal Near Miss che può avere origine manutentiva, o organizzativa, o formativa/informativa, o di processo, o procedurale o progettazione, permette di individuare i soggetti che andranno informati del problema. Difatti capire se all’origine dell’evento può esserci, per esempio, una carenza manutentiva o un difetto di progettazione, può essere utile per coinvolgere il manutentore o il progettista a modificare i suoi standard operativi, così come per il formatore potrebbe essere utile riprendere percorsi mirati.
L’individuazione delle misure provvisorie opportune abbisogna della partecipazione dei lavoratori interessati e RLS, mentre le misure definitive, per essere efficaci e praticate, vanno valutate dalla componente tecnica e/o manutentiva e/o organizzativa, sempre in collaborazione con i lavoratori interessati e con le loro rappresentanze (RLS e RSU). Qualsiasi aspetto organizzativo andrà visto anche in collaborazione delle rappresentanze dei lavoratori.
Una volta individuate le misure definitive queste vanno programmate e tempificate; la data prevista di realizzazione va collocata sul modulo in modo da creare un punto di attenzione sul realizzo delle stesse. Eventuali ritardi sulla tempificazione prevista porteranno ad una revisione dell’efficacia delle misure provvisorie e ad una valutazione, anche organizzativa, della situazione
Matrice di valutazione del rischio.
Nella considerazione che la normativa prevede un processo di “pesatura” del rischio (riportato nel capitolo dedicato alla valutazione dei rischi) e la sua programmazione dell’intervento, è opportuno che lo stesso modulo riporti la “pesatura” del rischio (basata su frequenza e gravità del danno possibili) e la data prevista dell’intervento stesso. Naturalmente per ogni rischio rilevato è necessario individuare delle soluzioni provvisorie (per esempio: segnalazione della zona con nastro bicolore e informazione a tutto il personale interessato dei contenuti della procedura provvisoria n° xx).
Generalmente la valutazione del rischio deve essere principalmente fatta per quanto attiene al danno alle persone (lavoratori, visitatori o pubblico), ma le aziende che hanno capito la grande valenza della segnalazione dei Rischi e Near Miss, spesso considerano opportuno allargare la valutazione d’impatto, oltre che al danno alla persona, anche all’ambiente, strutture ed immagine, in modo da costruire un quadro più completo possibile della situazione e delle condizioni migliorabili presenti in azienda.
Da questo ne consegue che una corretta analisi dei rischi sugli aspetti appena descritti potrebbe essere gestita secondo la seguente tabella indicanti le matrici valutative basate su 5 livelli di Probabilità di accadimento (Frequenza) e Conseguenze (Danno o Gravità) dove il Rischio R è uguale al prodotto dei due fattori individuati (R = G x F), come peraltro già indicato nel capitolo dedicato alla Valutazione dei Rischi e per la quale la tabella seguente potrebbe essere integrativa.
Per indicare la gravità sono considerate le conseguenze potenziali, piuttosto che quelle reali. Queste sono definite come conseguenze che potrebbero derivare da possibili scenari prevedibili, prendendo in considerazione le circostanze prevalenti, se le circostanze stesse fossero state meno favorevoli.
Le conseguenze, oltre al solo danno sulle persone, possono essere identificate in ognuna (quindi anche contemporaneamente) di queste quattro categorie:
- danno alle persone, ovvero la ricaduta probabile che l’evento potrebbe avere sulla salute e sicurezza delle presone presenti;
- danno alla proprietà, ovvero l’impatto che l’evento potrebbe avere sulle strutture, attrezzature, macchine, impianti, luoghi di lavoro ed altro, per il quale sarà poi necessario investire risorse economiche ed organizzative al fine di riportare la situazione allo stato iniziale;
- danno ambientale, ovvero il grado di inquinamento o di emissione di sostanze nocive (per esempio fumi da combustione) nell’ambiente di vita e di lavoro, per il quale sarà poi necessario investire risorse economiche ed organizzative al fine di riportare la situazione allo stato iniziale;
- impatto sull’immagine, ovvero la ricaduta che l’evento può generare sull’opinione pubblica.
La probabilità (frequenza) nell'asse orizzontale può essere efficacemente stimata sulla base dell'evidenza storica e dell'esperienza che le conseguenze potenziali identificate siano già accadute nel sito o che siano già state segnalate come potenzialmente tali.
Questa stima è basata sull'esperienza ed è indicativa della probabilità che le conseguenze potenziali indesiderate stimate si verifichino e/o dell’attesa o sorpresa, da parte dei lavoratori, che l’evento si verifichi.
Naturalmente, se si decide di adottare una pluralità di conseguenze a riferimento come quelle prima indicate, il valore definitivo della “pesatura” del rischio da prendere in considerazione, e quindi la priorità dell’intervento, è il dato numerico più elevato ottenuto dalla moltiplicazione dei riferimenti su i due assi della tabella precedente tra i diversi valori.
A questo punto, però, il RLS deve attivarsi in quanto la programmazione dell’intervento avverrà logicamente secondo la gravità del dato più alto, che potrebbe essere diverso da quello riferito alle persone, ma sarà opportuno vigilare affinché la soluzione definitiva consideri anche l’intervento opportuno per eliminare o ridurre l’impatto sulle persone e non solo sull’aspetto preminente preso a riferimento.
Per fare un esempio: se il dato più grave rientra nel campo dell’immagine, perché derivato da emissioni di fumo denso e nero che possono allarmare la popolazione residente, intervenire semplicemente sul colore dell’emissione, rendendola quasi neutra, potrebbe migliorare la situazione visiva indicata, e quindi anche la preoccupazione della popolazione, ma non l’impatto sull’ambiente di vita e di lavoro (quantità e/o qualità degli inquinanti aerodispersi rimasta invariata o minimamente abbattuta).
Tabella riassuntiva delle Categorie di Conseguenza
Definizioni delle Categorie di Conseguenza relative alla tabella precedente (esempi)
Non ultima, la corretta procedurazione ed applicazione delle potenzialità di rischio e delle condizioni di infortunio mancato, oltre che obbligo di legge, può diventare un potente sistema partecipativo sul quale si può fondare la corretta applicazione dei sistemi di gestione della Sicurezza aziendali (SGSL).
Si pensi che ancora oggi vi è testimonianza di aziende che pubblicamente vantano una perfetta applicazione di SGSL ma poi adottano sistemi di ritorsione nei confronti dei lavoratori che si “permettono” di segnalare condizioni di rischio per iscritto e non accettano collaborazioni o interessamento dei RLS, manifestando così che, anche in questo campo, si sono già adottati sistemi, spesso estremamente cari in quanto proposti da professionisti esterni, tesi a dimostrare un solo rispetto formale delle regole, tralasciando volontariamente collaborazioni interne che, oltre a costare meno, possono far adottare sistemi efficaci e positivi anche per la produttività ed efficienza dell’azienda stessa.
